Форма завершення ортодонтичного лікування та ретейнера
ФОРМА ЗГОДИ НА ЗАВЕРШЕННЯ ОРТОДОНТИЧНОГО ЛІКУВАННЯ ТА РЕТЕЙНЕРА
Вітаємо вас із завершенням активної фази вашого ортодонтичного лікування!
Важливо зрозуміти, що завершене ортодонтичне лікування не гарантує абсолютно рівних зубів на все подальше життя. Зуби мають пам'ять і часто намагаються повернутися до свого первісного положення.
ІНСТРУКЦІЇ ТА ОБОВ'ЯЗКИ ЩОДО РЕТЕЙНЕРА
Ретейнери необхідні, щоб зберегти ваші зуби в новому положенні. Регулярне носіння ретейнерів часто необхідне на все подальше життя, оскільки ваш орган постійно росте і дозріває. Можуть виникнути незначні нерегулярності, особливо в нижніх передніх зубах. Тому вам потрібні ретейнери, щоб зберегти зуби як можна рівніше.
Я розумію, що у мене є такі обов'язки:
Носити мої знімні ретейнери цілодобово (включаючи сон) протягом перших двох тижнів, а потім носити їх "вночі (10 годин) на все життя".
Уникати носіння ретейнерів під час їжі, щоб запобігти їх пошкодженню.
Зберігати мої ретейнери у їхньому футлярі, коли я не ношу їх.
Дотримуватися назначених моїм стоматологом зустрічей для ретенції.
Приносити всі ретейнери на мої зустрічі з ретенцією.
Негайно повідомляти в офіс, якщо мій ретейнер поламаний або не пасує належним чином, щоб зменшити можливість переміщення зубів.
Я розумію, що у разі втрати чи пошкодження ретейнера може бути встановлено оплату для покриття лабораторних витрат на заміну ретейнера.
Я розумію, що якщо я не носитиму ретейнери і мої зуби змістяться, ретейнери можуть не підходити.
Може знадобитися повторне ортодонтичне лікування і виникнути додаткові витрати.
ЗГОДА НА ЗАВЕРШЕННЯ ОРТОДОНТИЧНОГО ЛІКУВАННЯ
Я подав(ла) запит на завершення мого лікування і розумію, що у разі незавершення лікування результати можуть бути ушкоджені.
Я розумію вищезазначену інформацію. У мене була можливість задати будь-які питання, і мені на них належним чином відповіли. Я готовий(а) продовжити з завершенням мого ортодонтичного лікування.
Підпис: _______________________ Дата: _____________________
Підпис Пацієнта/Опікуна: _______________________ Дата: _____________________