Форма завершення ортодонтичного лікування та ретейнера
ФОРМА ЗГОДИ НА ЗАВЕРШЕННЯ ОРТОДОНТИЧНОГО ЛІКУВАННЯ ТА РЕТЕЙНЕРА
Вітаємо вас з завершенням активної фази вашого ортодонтичного лікування!
Важливо розуміти, що завершення ортодонтичного лікування не гарантує абсолютно рівних зубів на все подальше життя. Зуби мають пам'ять і часто намагаються повернутися до свого первісного положення.
ІНСТРУКЦІЇ ТА ОБОВ'ЯЗКИ ЩОДО РЕТЕЙНЕРА
Ретейнери необхідні, щоб зберегти ваші зуби в новому положенні. Регулярне носіння ретейнерів часто необхідне на все подальше життя, оскільки ваш орган постійно росте і дозріває. Можуть виникнути незначні нерегулярності, особливо в нижніх передніх зубах. Тому вам потрібні ретейнери, щоб зберегти зуби як можна рівніше.
Я розумію, що у мене є такі обов'язки:
Носити мої знімні ретейнери цілодобово (включаючи сон) протягом перших двох тижнів, а потім носити їх "вночі (10 годин) на все життя".
Уникати носіння ретейнерів під час їжі, щоб запобігти їх пошкодженню.
Зберігати мої ретейнери у їхньому футлярі, коли я не ношу їх.
Дотримуватися назначених моїм стоматологом зустрічей для ретенції.
Приносити всі ретейнери на мої зустрічі з ретенцією.
Негайно повідомляти в офіс, якщо мій ретейнер поламаний або не пасує належним чином, щоб зменшити можливість переміщення зубів.
Я розумію, що у разі втрати чи пошкодження ретейнера може бути встановлено оплату для покриття лабораторних витрат на заміну ретейнера.
Я розумію, що якщо я не носитиму ретейнери і мої зуби змістяться, ретейнери можуть не підходити.
Може знадобитися повторне ортодонтичне лікування і виникнути додаткові витрати.
ЗГОДА НА ЗАВЕРШЕННЯ ОРТОДОНТИЧНОГО ЛІКУВАННЯ
Я подав(ла) запит на завершення мого лікування і розумію, що у разі незавершення лікування результати можуть бути ушкоджені.
Я розумію вищезазначену інформацію. У мене була можливість задати будь-які питання, і мені на них належним чином відповіли. Я готовий(а) продовжити з завершенням мого ортодонтичного лікування.
Підпис: _______________________ Дата: _____________________
Підпис Пацієнта/Опікуна: _______________________ Дата: _____________________